肖明朝：从错误中学习 将医疗危害降到最低 | 宁静访谈录

【寂静真是】“你为什么写书”系列谈到，邀请医/小儿圈里有号召力的写书者，聊聊“为什么写书”这件事情，聊聊他们写书的初衷，对写书的坚持与执着，还有与写书有关的喜怒哀乐。

世界那么大，内心那么淡，丢下寂静去从前——你为什么写书？本文是《病变公共安全范例淡入研究》一书的英文版怀明初所写的释文，也是他为什么翻译者本书的初衷。

【第9期受邀作者】怀明初：贵阳东北大学原为第一疗养院泌尿外科教授、副院长。兼任贵阳护理职业学院院长、里面国疗养院总会护理管理专委会常委委员、里面国病变公共安全教育与协作网框架研究专家、贵阳市主治医师总会泌尿外科专委会候任理事情长。创办人“病变公共安全”QQ社会大众号，参予和请到里面国疗养院总会病变公共安全目的的淡入研究、编制与真是明了，开业病变公共安全课程，大力倡导病变公共安全历史文化，积极推广里面国病变公共安全的着手。

鸡年伊始，正是《病变公共安全范例淡入研究》定稿之时，本人甚感欣慰。

在尽快是否翻译者本书之前，我在思考，在医复发关系日趋不稳的今天，翻译者这样一本书，价值而今？医护产业内众多值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功范例，是否还所需花臂力去翻译者和上载这些“揭疮疤”和让人不沮丧的年中？在翻译者制作组将每个章节学习者了1个范例后，我们开展了合意，大家保持一致认为此书值得一读，值得一译。从范例里面研读,从差错里面研读,将毒害降到最低,正是病变公共安全历史文化的自成一格！

于是，年中了9个月初的小时，在本书每一位英文版的字斟句酌下，在英文版与审校者反复的连系里面，在总编辑的辛勤尽力下，本书之后显现出在大家居然。衷心感激制作组里面每一位的组织的辛勤付出！同时，特别感激范例里面的病变及其亲友，感激原著者及各位出版者人，感激所有为本书积极参与的部门及个人身份,特别是在他们的无私奉献，一个个鲜活的十分相似号范例才之后显现出给了读者。

本书里面的范例来自加拿大、加拿大、爱尔兰、澳大利亚、法国、澳大利亚等国，之外为十分相似号的真实范例，之外以在出院过程里面曾蒙受毒害的病变及其亲友为第一人称阐述。这也许是一本极好的病变公共安全范例淡入研究讲义，它巧妙地结合了医护人员的框架能力与；也心，将医复发融合，发人淡省。

阿图·葛文德曾真是过，“人类的差错主要划分两类：一类是‘卑劣之错’，一类是‘无能之错’。 ‘卑劣之错’是我们因从未有掌握应该的知诸法而犯下的差错，‘无能之错’则是我们因从未有应该使用所掌握的应该知诸法而犯下的差错”。

学习者本书便，你会来得为清楚地认诸法到医疗卫生的适合于持续性和易错持续性；也会发现，这些范例有可能就在我们就让，有可能却是引人注意，但却让人心里。每一组范例，都有其侧重点，容我略举一二。

范例1述真是了15岁不良少年刘易斯·鲍尔曼的童话故事情，他因不明显的“先天持续性圆锥胸”接受了电子式矫形疗程。4天后，该病变死于未有被诸法别的“巨大十二指肠溃疡穿孔”囊肿。

范例5述真是了头胎剖宫产的阿米莉亚再次妊娠时选择了顺产，但临产后却接踵而来医护人员忽视的幸运地年中。在其急诊求治的长达赶紧里面，阿米莉亚子宫破裂大囊肿，她痛失胎儿，险些误杀。

范例9述真是了退休飞行教练尼克·弗朗西斯因小腿脊椎甲状腺肿而接受疗程后，却细菌感染了艰困梭菌并于术后第8天死于大肠道大囊肿的童话故事情。

范例12述真是了经受严重慢持续性脑损伤的米克汀·戈兹-韦伯对自身顽固持续性疼痛寻求解法的年中，以及其对因特网上非循证疗法提议对病变的误导致使病变蒙受来得大痛苦的指控及其希望其他病变未有遭不必要痛苦写就的尽力。

范例18述真是了艾迪及其胎儿双双死亡的童话故事情，他杀是护士差错地将大肠营养管与导管里面心导管连通，导致新陈代谢营养液注入了里面央导管，而这一切却基于系统对差错。

范例22述真是了露易丝·安德森到疗养院接受腰椎置换术的年中，她在其亲友希望下消除了疗程差错，却在术后仅24时长曾对考虑到监护的PCA用小儿过量牵涉到了呼吸抑制，蒙受了不可逆的脑损伤，亲友之后尽快舍弃疗法……

一个个范例，却是简单,却实在太揪心！

学习者这些范例时，你有则会震惊于医疗卫生政治体制的脆弱持续性，有则会惊讶于某些本可消除的意外事情件岂料如此理所当然地牵涉到，有则会讶异于疗法的不连续持续性、假设和滞后持续性，有可能还会曾真是医护人员两者之间、医复发两者之间的连系无效持续性，有可能不安于诊疗过程里面真是是在判别和操作上犯下的低级差错……

学习者这些范例时，你有可能还会震惊于医复发两者之间信息的不对称持续性，有可能惊讶于医复发双方同意对同一意外事情件各执一词的纷争，有则会思索医疗卫生环境，思索医复发两者之间相互信任的源头，有则会思索医复发关系，到底怎样的医复发关系才能顺应时代发展的新时代，适应当下适合于的医疗卫生环境。是适时—被动型号，指导—合作型号，还是主导参予型号？

换个角度，想象自己就是当事情人，你只不过能自觉到第一被害者（受到毒害的病变及其亲友）的愤心、冷漠、伤痛、愤与愤恨，只不过能自觉到第二被害者（范例里面的医方当事情人）的愤心、冷漠、心里、与悲痛。当然，你只不过也能自觉到其他无以载道的感受到……

诚然，医疗卫生具有太多假设，这样的意外事情件是医复发双方同意都不愿想起的。但是，通过这些范例的研读，我们可以做些尽力，我们可以或多或少改变。

翻译者本书的初衷是让来得多的人，尤其是政策制定者、医疗卫生产业管理者、教育者、医疗卫生照护实践者，让大家都从范例里面明白那些在出院过程里面受到毒害的病变及其亲友的意见、同意和感受到，自觉他们的心境，审视医疗卫生照护系统对及医护教育系统对里面年代久远的或潜在的解决办法，从差错里面研读，从而营造公共安全历史文化，希望伤者构建病变公共安全框架能力，倡导医疗卫生环境公共安全。总之，从独有到整合再到优化，之后使医疗卫生系统对变得来得为公共安全。同时，希望这些范例能让来得多的病变及亲友来得淡刻地明白医疗卫生政治体制的适合于持续性，明白自己在病变公共安全里面的重要作用，从而很难适时参予保障自身公共安全，之后才能医、护、复发同心协力，借以地消除医疗卫生保健系统对内本可消除的类似毒害。

仅有丰富的医学知诸法和高超的病复发照护能力，是否不太可能成就一名优秀的医护人员？本书将给你最难的解法！

古人云：“过也，人皆见之；来得也，人皆仰之。”

真诚地复发方的声音，不失为法律界公共安全之进退。

从个案思一个系统对，从节目内诸法系统对，从差错里面研读，公共安全历史文化之自成一格也。

让我们主导期待一个来得为公共安全的、从未有毒害的医疗卫生政治体制！

因本书范例较多，专业承载较大，且来自有所不同历史文化及医疗卫生体制背景，故翻译者难度较大。虽然英文版尽力求精，妥当求证，仍不免存有有错，恳请广大读者批评指正。主译联系方式：xmz512@qq.com。

怀明初

2017年2月初1日于渝

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寂静：小儿学专业，制小儿/征询/BD外企多年；热爱写书，出于爱好创办人《寂静出版人》，述真是医/小儿人自己的童话故事情。QQ：ningjingwriter 信箱：ningjingfangtanlu@163.com

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