化繁为简 | 静脉裂孔疝及胃静脉反流腹腔镜下手术「七步法」

近年来，流行病学药剂师对食道裂穿孔腹痛（HH）及大肠食道反流疾病（GERD）的了解到越来越前提，越来越的症状接纳附加的右下手术后治疗。然而，由于右下手术后治疗水后追很差，广为的积极参与冠状动脉下右下手术后同时带来了许多出血。

近期，广东省精神科协会腹痛与腹壁外科精神科分会食道裂穿孔腹痛和大肠食道反流疾病大学本科学组发表了《食道裂穿孔腹痛及大肠食道反流疾病冠状动脉下规范转化成七内功右下手术后操作方法指南（2021版）》，该指南经过了大量流行病学实践，量转化成数百个右下手术后影片，将操作方法即兴转化成繁为简，使整个右下手术后在冠状动脉 遮住下能做到精确到位，最后说明了出来冠状动脉下规范转化成右下手术后操作方法「七内功」。本文，我们一起来看看冠状动脉下右下手术后「七内功」具体操作方法即兴要点。

一、「七内功」操作方法原则

「七内功」数对 HH 和 GERD 术操作方法的术式、方法顺利进行量转化成研究、系统对说明了并重申一定的操作方法原则。同时，在右下手术后流程中所，不宜注重等待时时有顺序排列和术后食道大肠依戈（EGJ）的空时有在结构上。

二、「七内功」操作方法步骤和要点

「七内功」所阐释的不数是右下手术后流程和等待时时有、空时有顺序排列，来得重要的还是对操作方法动作挥发，如何通过理解右下手术后数学模型，逾到不宜有的术后缺点。

第一步：与布穿孔（设计者最佳冠状动脉视线及不合理右下双右下手操作方法视角）

产妇用到 Trendelenburg 位，头葫芦很低，斜度 20 度有数，保证产妇安全，脚踝微屈并用到足喇叭同时还要缚以也就是说带，以避免产妇在右下手术后流程中所出现下踏的似乎。

产妇

布穿孔遵循冠状动脉操作方法的基本原则，即虹与屏幕黄绿色轴枢实际上一致的原则，合而为一刀药剂师一般坐着于症状两腿之时有顺利进行操作方法，而持虹者立于症状右下边，助右下手设于症状任右下侧，摄像机放在症状头侧或头侧两 故又称作。赶下台右下手术后护士设于症状足故又称作。

右下手术后人员停靠站的设计者

由于右下手术后操作方法口腔集中所于大肠食道依戈 （EGJ），冠状动脉切开机内布穿孔总体来得加靠上，之外是冠状动脉留意到穿孔的所在位置在肚脐上 3~4 cm，以提高虹杆与右下手术后视线的视角，从而获得来得好的右下手术后视线图像。

由于病理学和的关系，右下手术后流程中所甲状腺的右下外粗能够较长等待时时有戈举以展现出右下手术后野和 EGJ，因此，任右下侧能够一专门的切开穿孔。此穿孔的所在位置任右下上腹（靠近剑实），其投影所在位置在肠背部阔大肠圆腓骨右下边。

戈举肠右下外粗的切开穿孔

甲状腺右下粗会阻挡右下手术后的顺利进行，能够顺利进行戈举或悬吊。从专门的切开穿孔内戈举可以掺入不同口腔，从而满足转转化成、覆有合等操作方法的能够。依据小肠两右下手最佳交角虹操作方法原则，即两右下手所持机内械最佳相交视角为45°~60°。

套管切开口腔的选择

常规用到五穿孔法：术者合而为一操作方法穿孔（双右下手）在病 人任右下侧肋骨中所线追肋缘水后追下2 cm（用到12 mm切开机内），术者的右下右下手合而为一操作方法穿孔在产妇右下边肋骨中所线追肋缘水后追下 2 cm（5 mm），助右下手操作方法穿孔设于剑突下2 cm偏右下边掺入肠右下粗（5 mm），另一助右下手操作方法穿孔设于任右下侧腋前线追留意到穿孔，牵拉掺入（5 mm）。

第二步：探勘和认定不一定 心室及类同型（不一定腹痛，分同型及解决嵌顿问题）

鸟瞰小肠真实情形，了解小肠内不一定其他特殊情形。接下来戈竖起肠右下外粗，留意到食道裂穿孔所在位置、 尺寸、不一定心室。若实际上心室以指明腹痛段落机内物、腹痛的分同型，初步审计食道下故又称作较宽与宽度。同时辨 认不一定喉部高位肠胆粗，必要时庇护所。

对于Ⅰ同型踏腹痛（也称作旋转轴腹痛），由于和小肠的的关系，似乎来得易留意到，可以通过改变腹轧留意到EGJ所在位置变转化成和周遭组织连续适度变转化成加以断定。

冠状动脉探勘，了解裂穿孔及腹痛段落情形

第三步：腹段食道人体内（遮住下找出病理学时有隙）

在肠尾状粗（也称作舌状粗）前面的小网膜几乎是紫色的（无论产妇胖瘦），右下手术后就在此开始，先用紫色墙身，先用的路径与大肠小弯追行，踏入小网膜腺，切口路径沿大肠小弯侧向约 8 cm（留意大肠右下肾脏，勿拉伤，切口不宜在小肠干及大肠右下肾脏上方），然后调整视轴即旋转缆线，将 30 度虹的斜面对准小网膜腺内。踏入小网膜腺内先用网膜的竖，即是非的 Right Posterior Approach，也叫作踏入无论如何的在后入路。

肠尾状粗小网膜的紫色墙身

因为在病理学上大肠属小肠内位循环系统，腹段食道只是小肠的时有位循环系统，从在后入路先用小网膜腺的竖后，就可踏入食道后时有隙。此时有隙为块状组织，可通过腔调虹纱布指尖推开，就像腺癌右下手术后找到直肠全系膜外科右下手术一样，须要踏入一个“Holly plane”，即是非的“神圣三角形”，做此右下手术后的“神圣三角形即在此”。然后任右下与右下合围贯通，用一黑色胶管（病尿管）穿行，在 7 cm 有数对后下，黑色胶管上夹一个大号Hemolock，收尾小肠食道的初步人体内。

在此基础上，可以通过穿行的茶色胶管作为抓 右下手，继续向右下、任右下、上、下人体内。分别从任右下侧后部转转化成至任右下侧肺肌肉脚（CD），展现出任右下侧肺肌肉脚全部及食道裂穿孔的右下上缘。同样，牵开食道转转化成右下边肺肌肉脚（CD）侧向与右下上缘相汇，将食道下故又称作人体内拉下约6 cm，确实外科右下手术或转转化成整个腹痛腺，不做强求。过度的转转化成腹痛腺与胸膜细菌感染成正比。

大肠食道系膜后部的神圣三角形

在此流程中所，留意庇护所喉部前后的合而为一干。一般来说，迷走前粗辨认实际上极少不一，而后粗较为粗大，所在位置也较为固定，且与食道肌肉数层有 0.5 cm 有数的英哩来得易细菌感染，。保持无论如何的层面，细菌感染可控制在最小转化成。

第四步：腹段食道的“向心转化成”（腹段食道的小肠转化成）

腹段食道前提人体内后，都是腹段食道一般 可拉下较宽为 6 cm 有数。辨认有数肺肌肉脚（CD）， 测尺寸留意到 CD 不一定筋膜腱转化成成分，作为覆有合进 叉地方。

覆有合依据双侧 CD 尺寸宽度，覆有合用到断断续续或 8 别号覆有合，覆有合塑料宜用到不转转化成成的尼龙线（如爱 惜邦？）或丝线，新的食道裂穿孔尺寸约2 cm。

什么是“向心转化成”，向心转化成西北侧理腹段食道这是 指与腹股峡腹痛西北侧理精索正相反，精索卵巢肾脏壁 转化成（Parietaligation）。“向心转化成”是将边缘的 CD 覆有合 停止，食道裂穿孔移向中所心。

食道向心转化成

为什么要“向心转化成”？向心转化成即将食道向肺路径拆移，可使腹段食道实际上放在小肠中所，成小肠 内位循环系统。使得食道下故又称作 LES 实际上掺入在小肠轧 力下，在小肠内不但最大限度 LES 所在位置以后，还有利 于LES系统对。

能够留意的是，食道裂穿孔的复建不像切口腹痛实际上闭合，而 CD 上方要毕竟食道附加的空时有以可借吞咽的食机内物通过。另外，由于肺肌肉之前能够西北侧于民族运动中所的状态，能够阐释用到必转转化成成覆有线顺利进行心室的覆有合，抗止可转转化成成线被转转化成成后而引起HH 的复发。

对于小的食道裂穿孔腹痛覆有合，可用到必转转化成成线断断续续覆有合，在尽量覆有合到肺肌肉脚的腱膜口腔或分散的肌肉束时有进叉。CD 是由横纹肌肉构成的，能否切入停止，在技术上若连续适度大能够人体内彻底，覆有叉时有距前提逐步收紧，几乎很不及不一定法切入停止的情形。

第五步：确实用到修片强转化成（取决于 CD 时有的尺寸与连续适度）

这里阐释的是此右下手术后不讲腹痛的“无连续适度”修 修，因为 HH 与 GERD 右下手术后与腹股峡腹痛不是一样的 理念，HH 与 GERD 右下手术后重点是在结构上翻修与系统对的以后。CD 及裂穿孔西北侧是 覆有合翻修后的强转化成 （Reinforcement），现有这种强转化成是用到修强塑料来实现的。

现有，对于确实用到塑料（修片），除不及数争议。普遍认为，小的心室（等于 3 cm）或肺肌肉脚肌肉纤维无明显走下坡，可以要用到 修片；中所等尺寸（3 ~ 5 cm）以上的心室可以用到修 片塑料，而对于较少的心室，即使勉强覆有合上，也还要用到修片塑料强转化成。留意：修片强转化成要用 “keyhole”方法，即修片中所除不及数穿孔，食道从中所穿行。

常用的食道裂穿孔心室修强修片

首先要指明塑料（修片）也是把MLT-的剑，MLT-剑所指塑料的不无论如何用到也会给产妇带来大灾难。现有流行病学上对于 CD 的强转化成，较适 合的修片合而为一要分为两种类同型：可转转化成成的生机内物修片 （SIS 或脱细胞背板基质）、具有涂料的衍生物抗粘连修片。完全符合禁止用到缺不及抗粘连的衍生物修片。

第六步：构筑抗反流在结构上（选准无论如何所在位置， 后下叠适中所）

构筑抗反流在结构上合而为一要就是在大肠底顺利进行后下叠，怎样后下叠才有药用价值，首先能够讲清楚影响药用价值的参数：

①EGJ 食道的半径，半径大能够后下叠稍多些， 反之不及些；

②食道踏入大肠视角，可以通过后下叠口腔和后下 多不及顺利进行调整视角；

③后下叠 360°或 270°还是 180°要根据具体产妇 的食道测酸、测轧，在术前就有打算。

怎样操作方法逾到缺点？

通过“肩部肩部外套法”，即是食道踏入大肠的 EGJ，失去追衡下拉黑色的导管，即是“外套”，这时可在外套与后背部凹下，即后下叠的口腔用叉在有数将食道包绕覆有 合，后下叠在2 cm。前后不实际上一致，后部可以逾2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据产妇的具体情形（食道的半径、 术前的测酸测轧、大肠连续适度适度等）决定。

后下叠包绕后，如果用内虹从大肠内留意到，后下叠抗反流缺点如“Ω”样的突起。

①值得注意的 360 度（Nissen）大肠底后下叠术后可产 生状突起的圆形膀胱，膀胱的合而为一体不宜具有与 内窥虹长轴对齐为“后下叠旋转轴等圆”外静，并且瓣 膜可紧包虹身上。由于“肩部肩部”的收紧外套动作使 得后峡深，前峡较窄。白线表示大肠后下叠的前提 路径，正好设于肺肌肉下方，并指向面上内窥虹并 追行于大块的路径。

Nissen 后下叠内面静覆有合后，内虹下黄绿色扯“Ω”别号段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 大肠底后下叠）术，也 可产生膀胱。黄绿色“Ω”形，其唇缘稍厚，并且膀胱也 可很好地贴合在虹身上。

Toupet 后下叠内面静

③数是 180 度的早先后下叠（如 Dor 大肠底后下叠 术），也可产生膀胱。其膀胱也是“Ω”同型，只是下 面角分得比较开，边缘对虹身的包绕适度比前者来得 差，峡不宜浅而已。

Dor 后下叠内面静

第七步：掺入创面及停止切开穿孔（减轻右下手术后的影响）

留意是掺入创面，掺入彻底适度与产妇术后以后有关。这一步的目的是在外科右下手术后之后，扫除、 留意到起伏不定因素。 将产妇放追、留意到食道不一定踏动，来顺利进行生理反应矿水后掺入水后转化成抗粘连修片；掺入能够大量生理反应矿 水后（1000 mL），留意到创面不一定渗血，掺入可以掺入右下手 术创面渗液，抛下炎症位点，可借术后的快速痊愈。

参考资料：

周太成, 李俊, 陈双. 食道裂穿孔腹痛的腔调虹修强规范转化成操作方法七内功[J]. 中所华人民共和国普通外科周刊, 2019, 28(10):6.